Instabilité d’épaule

Première luxation d’épaule

Tout d’abord, il convient de distinguer l’instabilité du premier épisode de luxation qui n’est pas une garantie d’évolution vers l’instabilité mais peut la favoriser en l’absence de traitement ou d’insuffisance de celui-ci.

Après une première luxation, et à fortiori si elle survient avant 25 ans (près de 80% de risque de récidive), une immobilisation stricte est indispensable.
Celle-ci sera coude au corps pour une luxation antérieure ou inférieure et en rotation externe (attelle IERM) pour une luxation postérieure.
La durée sera de 45 jours jusqu’à 35 ans et pourra être progressivement limitée après (3 semaines entre 35 et 50 ans, 10 jours après 50 ans).
La rééducation sera ensuite débutée et consistera en une récupération des amplitudes articulaires, un recentrage articulaire, un stretching capsulaire postérieur et un renforcement musculaire antérieur (pour les luxations antérieures, stretching capsulaire antérieur et renforcement musculaire postérieur pour les luxations postérieures). Elle doit durer 3 à 6 mois.

L’instabilité d’épaule c’est quoi ?

Une fois l’instabilité avérée, c’est-à-dire que le patient relate au minimum deux épisodes de luxations ou des sensations récidivantes d’instabilité ou de sub-luxations, il faudra encore éliminer deux diagnostics spécifiques : l’hyperlaxité multi-directionnelle et l’instabilité volontaire (diagnostic d’interrogatoire le plus souvent : est-vous capable de déboiter et de remettre votre épaule tout seul ? Avez-vous l’impression que l’épaule se déboite de temps en temps vers l’avant et de temps en temps vers l’arrière ?). Dans ces deux cas précis, le traitement est PUREMENT médical, la chirurgie étant vouée à l’échec. Les patients devront donc être traités par la rééducation.

Diagnostic

Le diagnostic d’instabilité antérieure (la plus fréquente, plus de 95% des cas) repose sur :

  1. L’interrogatoire : antécédents de luxations, accidents d’instabilité, manque de confiance dans l’épaule, appréhension +++ (en armé du bras).
  2. L’examen clinique : amplitudes normales le plus souvent, douleur sur l’interligne antérieur de l’épaule, tiroir antérieur, et surtout appréhension en position d’armé et relocation test positif (patient allongé sur le dos, mettre le membre supérieur en armé sans puis avec la main de l’opérateur appuyée sur la face antérieure de l’épaule : le test est positif si l’appréhension disparait avec la main en protection).
  3. Les examens complémentaires : radiographie standard qui recherche des signes indirects de luxations (fracture de Bankart sur le rebord antéro-inférieur de la glène, encoche postéro-supérieure sur l’humérus) et surtout l’arthroscanner qui est l’examen de RÉFÉRENCE pour analyser à la fois l’os et les lésions capsulo-labrales tout en permettant de contrôler la coiffe.
    Il n’y a pas d’intérêt à le coupler à une infiltration.

Relocation test

Test clinique instabilité épaule
Radio - BonyBankart
TDM - Encoche
ArthroTDM - Bonybankart

Traitement

Le choix du traitement sera fonction de la gêne fonctionnelle.
En l’absence de retentissement majeur sur la vie quotidienne et/ou sportive, un traitement médical premier avec rééducation pourra encore être tenté, surtout s’il n’a pas été correctement réalisé jusque-là. Elle doit durer 3 à 6 mois avant de conclure à un échec.
Dans le cas contraire, gêne fonctionnelle majeure, retentissement quotidien, le traitement sera forcément chirurgical.
Il repose essentiellement sur deux types de techniques (pour l’instabilité antérieure) :

  • Bankart arthroscopique (réparation du labrum)
  • Butée osseuse coracoïdienne type Latarjet (mini-open ou arthroscopique)

La première est essentiellement réalisée en cas de pratique sportive non à risque ou de lésions osseuses absentes. Dans tous les autres cas, la butée osseuse sera le plus souvent privilégiée (risque de récidive bien plus faible).
La reprise des activités quotidiennes se fait après 1 mois. On peut envisager une reprise de la course à pied à 2 mois, du sport à 3 mois et des sport de contact ou avec armé du bras (handball) ou à risque d’accident (alpinisme) à 4 mois.

Dans le cas particulier de l’instabilité postérieure, le diagnostic positif est souvent difficile et le traitement médical en priorité. En cas d’instabilité avérée et confirmée, une chirurgie pourra alors être discutée (mêmes principes que pour l’instabilité antérieure avec une butée prélevée sur la crête iliaque).

Butée post-Op RX 2
Butée post opératoire TDM 1
Butée post opératoire TDM 1

RAAC

Comme pout tous les patients que nous opérons de l’épaule, ces patients sont pris en charge avec un protocole de Réhabilitation Amélioré Après Chirurgie.
L’objectif étant de diminuer l’agressivité du geste chirurgical et anesthésique, de diminuer le stress du patient et d’organiser au mieux le post opératoire pour optimiser la récupération.
Pour cela nous utilisons des technique mini invasive, une anesthésie locorégionale est réalisé en plus de l’anesthésie général pour supprimer la douleur post opératoire.
Les patients sont pris en charge en ambulatoire pour diminuer le stress lié à l’hospitalisation et être plus confortablement installé à leur domicile.
Les antalgiques, matériel pour les pansements, rééducation, aides à domicile leur sont prescrit en amont afin d’anticiper au mieux le retour à domicile. Au besoin une infirmière passe les voir le jour de l’opération lors du retour à domicile pour s’assurer que tout va bien et au besoin démarrer une perfusion d’acupan pour la nuit.