La coiffe des rotateurs

Qu’est-ce que la coiffe des rotateurs ?

La coiffe des rotateurs est une nappe tendineuse qui coiffe la tête de l’humérus. Cinq muscles contribuent à la coiffe (d’arrière en avant: le petit rond, le sous épineux, le sus épineux, le long biceps, le sous scapulaire).

La coiffe des rotateurs abaisse et recentre la tête humérale alors que le puissant muscle deltoïde fait monter la tête humérale lors des mouvements du bras.

Ainsi, au départ, les deux systèmes sont en équilibre, mais dans certains cas, le deltoïde va progressivement l’emporter sur la coiffe des rotateurs, avec le risque de pincer le tendon du muscle sus épineux sous l’acromion (un relief osseux de l’omoplate). On parle alors de « conflit sous acromial ».

Ce conflit sous acromial va donc entraîner une bursite sous acromiale puis une inflammation du tendon (tendinite) puis une rupture d’un ou plusieurs tendons, une rétraction du tendon et enfin une fonte musculaire.

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Auto-rééeducation de l’épaule

Comment faire le diagnostic ?

Le diagnostic de la coiffe des rotateurs ?

La radiologie et l’echographie

la radiographie simple est toujours nécessaire. En effet, elle seule permet d’évaluer une déformation, une arthrose ou la présence de calcifications. Certes elle ne voit que l’os, et donc pas les tendons, mais sans la radiographie il est impossible d’interpréter une douleur d’épaule.
l’échographie est quant à elle, un excellent examen de débrouillage, parfois très précis entre des mains entrainées.

Le bilan

Ce simple bilan permet de reconnaitre bon nombre de lésions, et de mettre en route le traitement médical d’une lésion de coiffe. La chirurgie ne s’impose que dans les cas ou la rééducation et les médicaments n’apportent pas le soulagement nécessaire. C’est alors le moment des examens plus onéreux et/ou plus invasifs:

IRM ( Imagerie par Résonance Magnétique): permet d’évaluer l’état des tendons même s’ils ne sont pas rompus ( bursite sous acromiale, tendinite). L’examen est indolore et se fait sans injection. Il nécessite la coopération du patient et une bonne tolérance du confinement imposé par le tunnel.
Arthroscanner : plus spécifique que l’IRM pour certaines lésions, il a plusieurs inconvénients: il n’analyse pas les lésions inflammatoires ni les lésions partielles superficielles. Il requiert une injection intra-articulaire, et donc est plus compliqué à mettre en oeuvre.

Quel est le traitement ?

Quelle que soit la lésion le traitement est d’abord médical

antalgiques et anti-inflammatoires
kinésithérapie : massages manuels, traitement de la douleur par le froid (cryothérapie), la chaleur, les ultrasons et surtout renforcement de certains muscles pour abaisser la tête humérale et diminuer le conflit sous acromial et donc la bursite ou la tendinite. Ces muscles (muscle grand rond, muscle grand dorsal, faisceau inférieur du grand pectoral) sont peu développés habituellement. Leur renforcement est un travail de longue haleine
infiltration : c’est une injection d’anti-inflammatoires puissants (des corticoïdes) dans la bourse sous acromiale. Elle masque la douleur pour un temps variable. Elle permet de sortir d’un « cercle vicieux » ou les douleurs entretiennent une mauvaise position, qui pérennise le conflit sous acromial. Par contre elle ne peut pas guérir et faire cicatriser la lésion. L’infiltration aurait même des effets nocifs sur la cicatrisation. Elle n’est donc pas recommandée si une chirurgie est envisagée.

La chirurgie intervient donc au bout de ce « chemin de croix », pour les seules lésions qui n’auront pas été soulagées par le traitement médical.

L’hospitalisation dure 2 a 3 jours, afin de maîtriser au mieux les éventuelles douleurs post opératoires, et limiter l’ensemble des risques péri opératoires (par exemple le risque d’infection nosocomiale qui diminue avec le contrôle de la douche pré opératoire)

Déroulement de l’opération

L’intervention chirurgicale

L’intervention est réalisée au bloc opératoire, sous anesthésie générale souvent associée a une anesthésie locale de la région de l’épaule. Ceci permet d’avoir une anesthésie générale beaucoup plus légère.

Vous serez ensuite conduit dans la salle d’opération où la température assez basse risque de vous surprendre. C’est l’un des nombreux moyens mis en œuvre pour lutter contre le développement des microbes.

L’intervention se déroule le plus souvent sous arthroscopie : le chirurgien introduit des instruments par des petites incisions a travers la peau et les muscles et opère sur un écran type télévision:

les berges de la rupture sont identifiées
la zone de réinsertion est nettoyée et avivée pour favoriser la cicatrisation du tendon sur l’os
la fixation est assurée par de petites ancres serties de fils très solides. La coiffe est ainsi « cousue » sur l’os.

Dès la salle de réveil, un coussin est mis en place sous le bras opéré. Ce coussin permet de détendre la traction sur les fils de suture. Il devra être gardé 4 à 6 semaines puis retiré progressivement.

Coiffe des rotateurs - rupture du sus épineux

rupture de coiffe : mise en place des ancres

En quoi consistent les soins post-opératoires ?

La kinésithérapie

L’épaule opérée n’est pas immobilisée ; au contraire, dès le lendemain de l’opération , un kinésithérapeute commencera à la faire bouger afin d’éviter un enraidissement.

C’est un élément crucial de la rééducation à bien comprendre : L’épaule doit bouger pour ne pas s’enraidir mais les muscles de la coiffe ne doivent pas se contracter car ils risqueraient de tirer sur les sutures fraichement réalisées et de les rompre. On parle donc de MOBILISATION PASSIVE par opposition à la mobilisation active, lorsque ce sont les propres muscles du bras qui le font bouger.

l’ épaule opérée doit être « comme morte » ; elle sera mobilisée :

soit par le kinésithérapeute
soit par le bras non opéré qui va venir chercher la main côté opéré et la soulever comme une grue.
soit par la poussée de l’eau si vous allez dans une piscine (balnéothérapie).

Et cela pendant 6 semaines.

Après 6 semaines :

Les petits mouvements actifs de la vie quotidienne seront réalisés à partir de la 6 ème semaine post-opératoire.
La conduite automobile, sur de petits trajets est possible entre le 2ème et le 3ème mois post-opératoire.

Aucun travail de musculation ne sera réalisé, sauf pour les muscles abaisseurs accessoires (grand rond, grand dorsal) comme évoqué plus haut. (chapitre kinésithérapie dans le cadre d’une bursite ou tendinite sans rupture)
La reprise du travail manuel est envisagée seulement à partir du 4eme mois pour les activités les moins exigeantes, dans le meilleur des cas. Cependant parfois la reprise de l’activité antérieure n’est pas recommandable. Si vous avez un travail manuel lourd (chaudronnier, maçon, bucheron…), il est probable que la reprise du travail sur un poste identique sera difficile ; une reconversion, un reclassement professionnel un travail sur poste aménagé est à discuter avec votre médecin du travail et votre employeur avant même l’opération.
Votre épaule ne sera jamais « l’épaule de vos vingt ans ». La chirurgie permet

souvent de supprimer les douleurs, en particulier les douleurs nocturnes.
parfois de récupérer des mouvements complets de l’épaule.
rarement de retrouver la force, en particulier la force au dessus de la tête.

utilisation du coussin pour la coiffe des rotateurs

Quels sont les risques de l’intervention ?

Les complications:

La re-rupture progressive et les cicatrisations partielles sont fréquentes mais paradoxalement bien supportées et rarement à l’origine de ré-intervention
l’infection est un risque lié à toute intervention chirurgicale. Votre chirurgien fait partie d’une équipe particulièrement vigilante a cet égard, avec un protocole très réactif en cas de suspicion d’infection
l’enraidissement de l’épaule : il touche presque toutes les épaules malades, opérées ou non. Il est assez fréquent dans les suites d’une telle intervention, même si vous allez en centre de rééducation mais disparaît dans les mois qui suivent. Il faut en général compter un an avant d’avoir une épaule opérée aussi souple que l’autre épaule.

Quel est le pronostic du traitement chirurgical ?

Quelques répères :

Temps d’hospitalisation : moins d’une semaine
La durée d’intervention est de 1 h à 2h30
Temps passé au bloc opératoire, y compris pré anesthésie et salle de réveil : de 5 à 6 heures
Mobilisation passive : 6 semaines
Petits mouvements actifs de la vie quotidienne réalisés à partir de la 6 ème semaine post-opératoire.
Conduite automobile, sur de petits trajets possible entre le 2ème et le 3ème mois post-opératoire.
Aucun travail de musculation, sauf pour les muscles abaisseurs accessoires (grand rond, grand dorsal) comme évoqué plus haut. (chapitre kinésithérapie dans le cadre d’une bursite ou tendinite sans rupture)
Reprise du travail entre le 4ème et le 6ème mois post-opératoire suivant le métier.
Cicatrisation de l’interface tendon-os : adhésion mécanique à 6 semaines, maturation complète à 6 mois.
il faut une année pour « oublier » l’épaule…