Les disjonctions acromio-claviculaires ou DAC

Qu’est ce que la disjonction acromio-claviculaire ?

Il s’agit d’un traumatisme de la région acromio-claviculaire provoquée par un choc direct contre le moignon de l’épaule.
Comme pour les fractures de clavicule, certains sports tels le vélo, le judo, le rugby ou le ski exposent particulièrement aux disjonctions acromio-claviculaires.
Anatomiquement, la clavicule est stabilisée latéralement au niveau de l’acromion (relief osseux le plus externe de l’épaule, faisant partie de l’omoplate) et médialement au niveau du sternum.

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Auto-rééeducation de l’épaule

3 stades

La stabilité dans le plan horizontal est assurée par les ligaments acromio-claviculaires et dans le plan vertical par les ligaments coraco-claviculaires (cf schéma).
On définit 3 stades principaux :
– stade 1 : entorse acromio-claviculaire (simple étirement ligamentaire)
– stade 2 : rupture des ligaments acromio-claviculaires et étirement des ligaments coraco-claviculaires
– stade 3 : rupture des ligaments acromio- et coraco-claviculaires

Les différents stades de la disjonction acromio claviculaire

Comment faire le diagnostic ?

La radiographie

Au stade 3 le signe caractéristique est la saillie de la clavicule, qui s’enfonce comme une « touche de piano » quand on appuie dessus pour tenter de la remettre en place.

Une radiographie des deux épaules de face permettra de confirmer le diagnostic.  Elle montre le décalage entre la clavicule et acromion et une augmentation de la distance coraco-claviculaire.

Observez le trait rouge: la distance est double du côté gauche, affirmant le diagnostic de disjonction acromio-claviculaire

Quels sont les traitements ?

L’intervention chirurgicale

Si les ligaments sont complètement rompus, l’extrémité de la clavicule remonte et elle est instable. Certains patients ne se font pas opérer et après quelques semaines ou mois, récupèrent une fonction normale de l’épaule. Si l’épaule reste douloureuse, une intervention est toujours possible secondairement. Elle reste cependant généralement plus compliquée qu’une opération réalisée rapidement après le traumatisme.
La décision de réaliser une intervention est donc difficile à prendre. Elle résulte de la discussion entre le patient et le chirurgien. Celle-ci dépendra de nombreux facteurs tels l’âge, l’activité professionnelle et/ou sportive et surtout les sports pratiqués (certains tels le judo ou le rugby peuvent être une contre-indication à la réparation chirurgicale du fait des risques élevés de récidive).

Le traitement orthopédique

Si les ligaments ne sont pas complètement rompus (stade 1 ou 2), une simple immobilisation bras en écharpe suffit. Elle est associée à la prise de cachets pour calmer la douleur et l’inflammation; après quelques jours, le patient pourra recommencer à se servir de la main pour les petits gestes de la vie courante afin d’éviter un enraidissement de l’épaule.
Il n’est pas recommandé de strapper la clavicule, c’est à dire d’essayer de la maintenir avec des bandes élastiques collantes. Outre l’absence de résultats, ce geste abîme la peau et donc augmente le risque d’infection en cas d’intervention.

ligamentoplastie

ligamentoplastie, radio post opératoire

Déroulement de l’opération

L’intervention

L’intervention vise à faire redescendre l’extrémité latérale de la clavicule pour lui rendre sa position initiale. Un implant constitué de fils très résistants et non résorbables maintiendra la clavicule en place le temps que les extrémités des ligament rompus cicatrisent. Cet implant n’a donc qu’un rôle transitoire. Après 3 mois, ce sont les ligaments du patient qui assurent à nouveau la stabilité de la clavicule; l’implant ne nécessite pas d’être retiré ce qui permet d’éviter une nouvelle intervention.
Actuellement, nous réalisons cette intervention sous assistance arthroscopique (c’est à dire vidéo-chirurgie) ce qui permet de limiter la rançon cicatricielle.

En quoi consistent les soins post-opératoires ?

L’attelle

Le membre est immobilisé par une attelle qui soutient l’avant-bras pendant 6 semaines afin de limiter les contraintes mécaniques sur le montage réalisé.
Afin d’éviter une raideur de l’épaule préjudiciable ou longue à récupérer, une rééducation est généralement prescrite immédiatement.

Reprise de la conduite, d’un travail de bureau : 6 semaines.
Reprise d’un travail manuel lourd et des activités sportives utilisant les membres supérieurs : 3 mois

Avantages et inconvénients ?

Avantages :

une opération réalisée rapidement permet la cicatrisation des ligaments du patient et donc une restauration d’une anatomie pratiquement normale.

Inconvénients :

Ceux de toute intervention sous anesthésie générale.  Augmentation du risque d’arthropathie acromio-claviculaire. Les séquelles esthétiques sont à mettre en balance avec le maintien d’une une clavicule ascensionnée en cas de traitement non chirurgical

Pronostic du traitement chirurgical ?

Une réparation précoce permet d’obtenir une cicatrisation des lésions ligamentaires et une reprise des activités habituelles (sportives et professionnelles) dans un délai habituel de l’ordre de 3 mois.
Il peut toutefois persister quelques douleurs résiduelles au niveau de l’articulation durant plusieurs mois (sans entrainer de quelconque limitation) lors des changements de temps ou de certains gestes bien spécifiques (tels que le port d’un sac lourd ou d’objets tels une paire de ski sur l’épaule traumatisée).

Quelles sont les complications ?

Apparition de calcifications sur le trajet des ligaments rompus sur la radiographie : en général indolore.

Arthropathie acromio-claviculaire : quel que soit le stade et le traitement, des douleurs persistant 6 mois après une DAC doivent faire suspecter une arthropathie acromio-claviculaire. C’est une usure prématurée du cartilage de cette articulation engendrée par la violence du choc initial. Le cartilage disparaissant, le frottement os contre os provoque des douleurs, comme dans toute arthrose.  Le traitement de l’arthropathie acromio-claviculaire passe d’abord par des infiltrations de cette articulation. En cas d’échec, un nettoyage de l’articulation sous arthroscopie ou une résection de la partie toute externe de la clavicule pourra être proposé (celui-ci peut parfois être réalisé d’emblée en cas d’arthrose pré-existante).

Infection : ce risque est inhérent à toute chirurgie, pour le limiter, une antibioprophylaxie est réalisée systématiquement (injection per-opératoire intra-veineuse d’antibiotiques).

Perte de réduction : les dernières études ont clairement montré que quelle que soit la technique choisie, il pouvait exister une perte de réduction, c’est à dire une ascension claviculaire progressive après la chirurgie (mais moindre que l’ascension initiale) malgré un contrôle radiographie correct après l’intervention.