L’entorse du poignet n’existe pas ! Volontairement exagéré et provocateur mais cet adage met en avant le fait qu’une douleur du poignet persistante, à radio normale doit faire rechercher des lésions passées inaperçues : arrachements osseux ou fracture du carpe et rupture ligamentaire avec le plus souvent le ligament scapho lunaire et le TFCC qui nous intéresse ici.
Anatomie du tfcc
Diagnostic des lésions du TFCC
1/ Mécanisme
Le traumatisme en prono supination contre résistance ou forcée du poignet (« retour de perceuse », tennis, golf,…) provoque des atteintes du TFCC, mais souvent le mécanisme initial est une simple chute sur le poignet en hyper extension, voire méconnu.
2/ Clinique
La lésion se manifeste par des douleurs mal définies du poignet, plutôt localisées sur le bord interne du poignet. Les douleurs sont augmentées par les mouvements, surtout en inclinaison et prono supination. Les mouvements en supination et inclinaison ulnaire sont douloureux voire impossible : ouverture poignée de porte, port d’une poêle ou casserole, usage tournevis,… L’examen clinique recherche une douleur « fovéale » (entre la styloïde ulnaire et l’extenseur ulnaire du carpe), une instabilité radio ulnaire distale et cherche à éliminer d’autre cause de douleur de la région : tendinite de l’extenseur ulnaire du carpe ou fléchisseur ulnaire du carpe, fracture du triquétrum ou de l’ulna.
3/ Imagerie
Les ligaments ne sont pas visibles sur les radiographies qui sont donc le plus souvent normales mais doivent être faites afin d’éliminer une fracture et d’évaluer l’index radio ulnaire distal (recherche d’un ulna long). L’arthroscanner est l’examen qui permet plus précisément le diagnostic et la localisation de la plupart des lésions. On recherchera un passage de produit de contraste au travers du ligament. Dans de rares cas une IRM complémentaire peut-être nécessaire si une fibrose cicatricielle empêche le passage de produit contraste (donc arthroscanner normal) mais que la suspicion clinique reste forte. On recherchera un hyper signal ligamentaire à l’IRM.
Dans des cas exceptionnels, chez des patients gardant des douleurs très évocatrices de lésion du TFCC mais dont les examens sont normaux et après avoir éliminé les diagnostics différentiels, on peut retenir une indication d’arthroscopie du poignet à visée diagnostique.
Traitement d'une rupture du ligament triangulaire
Le traitement d’une rupture du ligament triangulaire est chirurgical. Si la rupture est centrale (elle réalise un trou au milieu du ligament), elle ne peut pas être réparée mais doit être nettoyée et régularisée (débridement). Si le ligament est désinséré de l’ulna, il faudra le réinsérer soit à l’os, soit à la capsule articulaire en fonction de la lésion. Ces opérations se font en ambulatoire, sous anesthésie loco régionale, sous arthroscopie afin de diagnostiquer, localiser et traiter la rupture.
post opératoire
En post-opératoire, des antalgiques permettent de calmer la douleur. En cas de débridement, aucune immobilisation n’est nécessaire. En cas de réinsertion, une attelle est nécessaire pour une durée de 4 à 6 semaines, puis la rééducation débute. Les douleurs commencent à disparaître au troisième mois mais la récupération complète peut être plus longue.
A RETENIR
Y penser devant : douleur ulnaire du poignet à radio normal Douleur en prono supination – Imagerie : arthroscanner – Traitement : chirurgical sous arthroscopie
