Lésion du ligament triangulaire du carpe : TFCC

Lésion TFCC

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L’entorse du poignet n’existe pas ! Volontairement exagéré et provocateur mais cet adage met en avant le fait qu’une douleur du poignet persistante, à radio normale doit faire rechercher des lésions passées inaperçues : arrachements osseux ou fracture du carpe et rupture ligamentaire avec le plus souvent le ligament scapho lunaire et le TFCC qui nous intéresse ici.

Anatomie

Le ligament triangulaire aussi appelé TFCC (Triangular Fibro Cartilage Complexe) est un ligament tendu entre l’extrémité distale de l’ulna et le radius. Il est constitué d’une branche antérieure, une branche postérieure et une partie centrale. Son insertion à l’ulna se fait à la styloïde et sur la fovéa. Il sert à la stabilité de l’articulation entre le radius et l’ulna grâce aux branches antérieure et postérieure. Il est aussi recouvert d’un fibrocartilage pour s’articuler avec les os du carpe.
Coupe anatomique : insertion fovéale profonde (*) et styloïdienne superficielle (+)

Diagnostic

1/ Mécanisme

Le traumatisme en prono supination contre résistance ou forcée du poignet (« retour de perceuse », tennis, golf,…) provoque des atteintes du TFCC, mais souvent le mécanisme initial est une simple chute sur le poignet en hyper extension, voire méconnu.

2/ Clinique

La lésion se manifeste par des douleurs mal définies du poignet, plutôt localisées sur le bord interne du poignet. Les douleurs sont augmentées par les mouvements, surtout en inclinaison et prono supination. Les mouvements en supination et inclinaison ulnaire sont douloureux voir impossible : ouverture poignée de porte, port d’une poile ou casserole, usage tournevis,… L’examen clinique recherche une douleur « fovéale » (entre la styloïde ulnaire et l’extenseur ulnaire du carpe), une instabilité radio ulnaire distale et cherche à éliminer d’autre cause de douleur de la région : tendinite de l’extenseur ulnaire du carpe ou fléchisseur ulnaire du carpe, fracture du triquétrum ou de l’ulna.

3/ Imagerie

Les ligaments ne sont pas visibles sur les radiographies qui sont donc le plus souvent normales mais doivent être faites afin d’éliminer une fracture et d’évaluer l’index radio ulnaire distal (recherche d’un ulna long). L’arthroscanner est l’examen qui permet plus précisément le diagnostic et la localisation de la plupart des lésions. On recherchera un passage de produit de contraste au travers du ligament. Dans de rare cas une IRM complémentaire peut-être nécessaire si une fibrose cicatricielle empêche le passage de produit contraste (donc arthroscanner normal) mais que la suspicion clinique reste forte. On recherchera un hyper signal ligamentaire à l’IRM.
IRM : TFCC pathologique
IRM : TFCC pathologique
Arthroscanner - Lésion TFCC
Arthroscanner : flèche rouge : désinsertion fovéale Flèche verte : désinsertion superficielle, capsulaire
Calcification Lésion TFCC
Calcification Lésion TFCC
IRM : TFCC pathologique Arthroscanner TFCC Arthroscanner : flèche rouge : désinsertion fovéale Flèche verte : désinsertion superficielle, capsulaire Calcification lésion TFCC – Camsup Modèle ordonnance Dans des cas exceptionnels, chez des patients gardant des douleurs très évocatrices de lésion du TFCC mais donc les examens sont normaux et après avoir éliminé les diagnostics différentiels, on peut retenir une indication d’arthroscopie du poignet à visée diagnostique.

Traitement

Le traitement d’une rupture du ligament triangulaire est chirurgical. Si la rupture est centrale (elle réalise un trou au milieu du ligament), elle ne peut pas être réparée mais doit être nettoyée et régularisée (débridement). Si le ligament est désinséré de l’ulna, il faudra le réinsérer soit à l’os, soit à la capsule articulaire en fonction de la lésion. Ces opérations ce fonts en ambulatoire, sous anesthésie loco régionale, sous arthroscopie afin de diagnostiquer, localiser et traiter la rupture.

post opératoire

En post-opératoire, des antalgiques permettent de calmer la douleur. En cas de débridement, aucune immobilisation n’est nécessaire. En cas de réinsertion, une attelle est nécessaire pour une durée de 4 à 6 semaines, puis la rééducation est débutée. Les douleurs commencent à disparaître au troisième mois mais la récupération complète peut être plus longue.

A RETENIR

Y penser devant : douleur ulnaire du poignet à radio normal Douleur en prono supination – Imagerie : arthroscanner – Traitement : chirurgical sous arthroscopie

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